Explore el reflejo fotomotor 

Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama reflejo fotomotor de la pupila
1. Oscurezca la habitación o sitúe al sujeto de espaldas a la fuente de luz directa.
2. Para obtener la máxima dilatación pupilar, pida a la persona que mire un objeto distante.
3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
5. Repita la prueba con el otro ojo

Explore el reflejo consensual.

n  Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente la pupila del otro ojo también se contrae, y que cuando retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama reflejo consensual.
n  Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mientras observa ambas pupilas. Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se dirigió hacia un solo ojo. La contracción de la pupila del ojo que no recibe directamente la luz es la respuesta consensual. Explore el reflejo de la acomodación y convergencia.
n  También se examina la pupila haciendo que el sujeto mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus ojos, a 30 cm de distancia más o menos, se coloca un dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes ópticos convergen. Esto constituye el reflejo de la acomodación y convergencia

Fondo de ojo (reflejo rojo).- 

Es la última maniobra de la exploración de ojos y debe realizarse de acuerdo a la técnica ya descrita recordando apagar las luces y pedir al paciente que mire a distancia con el fin de aumentar  la dilatación pupilar.
El otro punto de crucial importancia es el de no permitir que el paciente enfoque la vista en la luz del oftalmoscopio por que esto provocaría una miosis refleja instantánea. El alumno solamente va a visualizar el reflejo rojo.

  

Inspección de boca

Uso de abatelenguas para exponer las áreas examinadas y una buena fuente de iluminación son indispensables.
a)     Labios y parte externa de dientes y encías.
b)    Piso de la boca, frenillo, desembocadura de conductos salivales y mucosas.
c)     Lengua, apariencia y movilidad.
d)    Paladar blando, úvula pilares, amígdalas, pared posterior y reflejos nauseoso.
Nervios glosofaríngeo, neumogástrico (vago) y accesorio: ix, x y xi pares
1. Fenómeno de vernet:
A) se pide al sujeto abrir bien la boca.
B) se ordena decir “aaaa” mientras usted observa la pared posterior de la faringe. Normalmente se produce contracción de la pared posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el ix par está lesionado.

Reflejo faríngeo

A continuación toque un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor de madera o aplicador. La respuesta normal es la contracción inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin náuseas. El ix par ofrece la vía sensitiva para este reflejo y la vía motora es ofrecida por el x par o vago; por eso el reflejo faríngeo es compartido por ambos nervios. Normalmente no es rara la ausencia bilateral de este reflejo, por lo que su pérdida solo es significativa cuando es unilateral.
n  Exploración del gusto en el tercio posterior de la lengua. Se usa la misma técnica descrita antes para el vii par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la práctica diaria esta exploración no se realiza rutinariamente, por lo incómoda que resulta.
n  Si se sospecha alguna alteración, el médico especializado realiza la exploración aplicando corriente galvánica de 0,25 ó 0,50 ma (miliampere) en la lengua, lo que debe producir percepción del sabor ácido. Si esta percepción falta indica ageusia, lo que es muy sugestivo de lesión del xi par.
n  1. Examen del velo del paladar y la úvula. Generalmente se aprovecha la exploración del fenómeno de vernet para el ix par, ya que la técnica es la misma; lo que varía es la observación, que en lugar de centrar la atención en la pared posterior de la faringe, se observa paladar.
n  Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta diga “aaaa”, normalmente se eleva el velo en toda su extensión y la úvula se mantiene en el centro.
n  Si hay parálisis unilateral del vago solo se contraerá el velo del lado sano y, por consiguiente, la úvula será atraída hacia él. E1 lado afecto es el mismo en que asienta la lesión en el nervio vago
n  Exploración del reflejo faríngeo. Esto se hace como se describió antes en el ix par.
n  3. Exploración del reflejo del seno carotídeo. Aquí lo que se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se realiza como se explicó anteriormente, en el ix par.
n  4. Exploración del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto acostado en decúbito supino y con sus ojos cerrados, se hace presión sobre los globos oculares con la yema de los dedos pulgares durante minutos. Previamente se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su frecuencia.
n  Después de la compresión ocular debe registrarse una bradicardia, tanto más intensa cuanto mayor sea el tono vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tenerse los mismos cuidados que señalamos para el del seno carotídeo. Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto de la maniobra y porque se puede lesionar la córnea.
n  Examen de las cuerdas vocales mediante el laringoscopio.
n  Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay parálisis o paresia de una de las dos

Nervio hipogloso: xii par

1.Trofismo y simetría de la lengua; fasciculaciones: se le ordena a la persona abrir la boca y se observa la lengua y si sus dos mitades son iguales y simétricas o si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se observa, además, la existencia o no de fasciculaciones.
2. Posición de la lengua: se le ordena al sujeto que saque la lengua y se observa si la punta está en el centro o se desvía hacia un lado. Téngase cuidado con las falsas desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay parálisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan una asimetría del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular segmentaria de la lengua se explora ordenándole al sujeto que presione con la lengua una de las mejillas contra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o mano por fuera

Examen general de cuello: 
El  paciente sentado y con el cuello completamente descubierto incluyendo las regiones supraclaviculares. El médico debe estar de pie, frente al paciente de manera que el cuello del paciente quede a una altura cómoda para la exploración. La secuencia recomendad para el examen es la siguiente.
Inspección.- se comienza la exploración con una breve inspección que no debe durar más de unos pocos segundos a menos que aparezcan datos importantes de alteraciones en forma y volumen o se encuentre cualquier dato adicional como pulsaciones, masas, cicatrices o lesiones visibles que requieran mayor atención.
Nervio accesorio: xi par
1. Se inspecciona la región cervical y la nuca, en busca de asimetría o flacidez de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones de alguno de ellos.
2. Se palpan estos músculos para comprobar su tono o flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, poniendo el examinador las manos sobre ellos y oponiéndose al movimiento, con el objeto de explorar la fuerza muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponiéndose el examinador al movimiento, con una mano apoyada en el mentón de aquel y observando la fuerza muscular con que se pretende realizar el movimiento, y la contracción o no del músculo esternocleidomastoideo del lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el pecho y se opone resistencia con una mano en el mentón a ese movimiento, la cabeza se desviará hacia el lado paralizado.
Palpación de cadena ganglionares y pulsos carótidos: debe realizarse siguiendo la técnica ya descrita teniendo especial cuidado en buscar una buena relajación muscular y en palpar insinuando los dedos por debajo de las masas musculares. 
Si bien no hay un orden obligatorio, el siguiente es un orden que consideramos ventajoso para cubrir todas las cadenas del cuello:
a) Submentonianas.
b) Submaxilares
c) Pre- auriculares
d) Post- auriculares.
e) Pre-esternocleidomastoideas o yugulares anteriores.
f) Post-esternocleidomastoideas o yugulares posteriores.
g) Supraclaviculares
h) Pre- trapecianos
i) Sub- occipitales 
Cualquier ganglio o grupos de ganglios palpables deben ser localizados y descritos con todo precisión.
La palpación de cadenas ganglionares se puede realizar al concluir la exploración de boca.

EXAMEN DE CRÁNEO 
Inspección y palpación: se iniciará la exploración del cráneo utilizando en forma conjunta inspección y palpación de manera conjugada; con una mano se separa el pelo tomando entre los dedos índice y medio en forma de tijera, con la otra mano, utilizando los dedos índice, medio y anular a través de la zona descubierta se palpa con movimientos semicirculares apoyando el pulpejo de los dedos contra la superficie del cráneo recogiendo datos sobre el pelo tales como color, cantidad, implantación, tipo y alteraciones de la textura como resequedad y fragilidad. Se debe observar el estado de la superficie del cuero cabelludo buscando maceraciones, ulceraciones, masas, cicatrices, seborrea, zona alopécicas y también salientes y depresiones óseas. Toda anormalidad deberá ser situada y descrita con claridad y precisión.

EXPLORACIÓN DE TRAQUEA Y PULSOS:
a)     Palpación de cartílagos tomándolos entre una pinza formada con el pulgar y los dedos índice, medio y anular. 
b)    Probar movilidades de la tráquea con movimientos pasivos laterales y activos de deglución. 
c)     Palpación de pulsos carotideos, un lado a la vez y a la altura de la mitad del cuello, rechazando el músculo estenocleidomastoideo con los dedos que buscan sentir el pulso. 
d)    Una maniobra opcional en un examen de cuello pero indicando cuando se trata de pacientes mayores de 50 años de edad o con problemas cardiovasculares es la auscultación de la carótidas.

Se realiza sobre la parte media del cuello y con el estetoscopio de campana. 
Palpación de tiroides.
-utilizar uno de los métodos ya explicados en el manual, de preferencia el anterior sin olvidar la relajación del cuello y la deglución que son indispensables para facilitar la palpación de esta glándula.

Tórax anterior- Área precordial

TÓRAX ANTERIOR – AREA PRECORDIAL

1.- Inspección: 

Inspección del área precordial

Realizada en forma breve, tomando unos pocos segundos y buscando principalmente localizar el choque de punta el cual en condiciones normales no es fácilmente visible. Se debe notar y describir cualquier movimiento en el área precordial y la existencia de ingurgitación o pulsaciones yugulares. En algunos casos la pulsación carotídea también es visible en la base del cuello. Diferenciar con seguridad las ondas de pulsaciones yugulares del pulso carotídeo visible. También es importante la existencia de un abdomen distendido.

2.- Palpación de área precordial: 

Primero con toda la palma de los dedos buscando localizar y evaluar el choque de punta o cualquier otro movimiento perceptible al tacto, hacer lo posible por localizarlo con más exactitud utilizando la yema de los dedos.

Iniciar en el segundo espacio
intercostal

3.- Percusión del área precordial: 

Comenzar a percutir desde el segundo espacio intercostal izquierdo a partir de la línea axilar anterior izquierda hacia adentro hasta encontrar el sonido submate.

Percusión del área precordial 

Percutir en la misma forma en el tercer, cuarto y quinto espacio intercostal, hasta delimitar toda el área cardíaca. 
4.- Auscultación del área precordial: 
a) Foco mitral (sobre el choque de punta). Identificar el ritmo, frecuencia, primero y segundo ruidos cardiacos. 

Foco aórtico

b) Auscultación general. Cubrir poco a poco toda el área precordial con el estetoscopio de diafragma primero y luego en forma opcional, con el de campana buscando percibir ruidos durante los intervalos o silencios.

c) Auscultar el foco aórtico. Con el estetoscopio de campana identificar primero y segundo ruido y describir sus características.
d) Auscultar el foco pulmonar. Con el estetoscopio de campana, escuchar primero y segundo ruido y buscar el desdoblamiento fisiológico.
e) Auscultar el foco tricuspídeo. Con estetoscopio de campana, describir las características del primer y segundo ruido.